NIT: 23.926.619-7
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
USO DE LENTES DE CONITACTO
Yo, ___________________________________________, mayor de edad e identificado con el documento ____________________, declaro que he sido informado(a) por el profesional de Óptica DMO sobre los aspectos relacionados con el uso, cuidado y riesgos asociados al uso de lentes de contacto.
INFORMACIÓN RECIBIDA
El paciente declara haber sido informado(a) sobre lo siguiente:
- Que los lentes de contacto son dispositivos médicos que requieren una adaptación personalizada, supervisada por un profesional óptico-optometrista.
- Que el uso inadecuado, la falta de higiene o el incumplimiento de las recomendaciones puede causar infecciones, irritaciones, úlceras corneales o pérdida de visión.
- Que debe seguir las indicaciones de limpieza, reemplazo y tiempo de uso indicadas por el profesional.
- Que debe asistir a controles periódicos según la frecuencia recomendada por el especialista.
- Que se le ha explicado el procedimiento de colocación y retiro, así como el correcto almacenamiento y desinfección de los lentes.
- Que debe suspender su uso y acudir de inmediato a consulta en caso de presentar molestias, enrojecimiento, visión borrosa, lagrimeo o sensibilidad a la luz.
RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE
Me comprometo a:
- Cumplir con las instrucciones de uso, limpieza y reemplazo de los lentes y soluciones.
- No compartir mis lentes de contacto con otras personas.
- Acudir a las revisiones oculares periódicas indicadas.
- Notificar cualquier cambio visual o molestia ocular al profesional de la óptica.
AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO
Declaro que he comprendido toda la información proporcionada, he tenido la oportunidad de formular preguntas y que todas mis dudas han sido aclaradas de manera satisfactoria.
Autorizo voluntariamente la adaptación, entrega y uso de lentes de contacto bajo las indicaciones del profesional de Óptica DMO.
Firma del paciente: ____________________________
DI: ____________________________
Fecha: ____ / ____ / _______
Firma del profesional responsable: ______________________________
Dra. LUZ AMANDA MALDONADA
C.C. Archivo.