NIT: 23.926.619-7
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
RENUNCIA PERSONALIZADA
Yo, ____________________________________________, con documento de identidad _________________, declaro haber sido debidamente informado(a) por el personal profesional de Óptica DMO acerca de los servicios, productos, exámenes, tratamientos o recomendaciones ofrecidos y/o prescritos en el marco de mi atención visual.
Manifiesto que renuncio voluntariamente a [describir el procedimiento, examen o servicio al que renuncia, por ejemplo: examen optométrico completo, control de adaptación de lentes de contacto, uso de lentes formulados, etc.], comprendiendo las posibles implicaciones, riesgos o consecuencias que dicha renuncia pudiera implicar en mi salud visual o en los resultados de mi tratamiento óptico.
Declaro que:
- He recibido una explicación suficiente, clara y comprensible sobre los beneficios y riesgos del servicio o producto ofrecido.
- Esta decisión la tomo de manera libre, consciente y voluntaria, sin presión ni coacción por parte del personal de Óptica DMO.
- Eximo de toda responsabilidad a Óptica DMO, su equipo profesional y administrativo, por cualquier consecuencia derivada de mi decisión de no realizar o aceptar el servicio o producto mencionado.
Asimismo, entiendo que puedo en cualquier momento revocar esta renuncia y solicitar nuevamente la atención o el procedimiento indicado.
Firma del paciente: ____________________________
DI: ____________________________
Fecha: ____ / ____ / _______
Firma del profesional responsable: ______________________________
Dra. LUZ AMANDA MALDONADA
C.C. Archivo.