NIT: 23.926.619-7
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
EXAMEN COMPLETO
Yo, ____________________________________, manifiesto que he sido informado(a) de manera clara y comprensible sobre la naturaleza, propósito y alcance del examen visual completo (DMO) que se me realizará.
1. Descripción del procedimiento
El examen DMO incluye una evaluación integral del sistema visual, que puede comprender:
- Medición de la agudeza visual.
- Refracción para determinar la graduación óptica.
- Evaluación de la salud ocular externa e interna mediante instrumentos especializados (como lámpara de hendidura, tonometría y oftalmoscopia).
- Pruebas de coordinación binocular y visión cromática, según sea necesario.
2. Objetivo
El objetivo del examen es determinar el estado de mi salud visual y ocular, detectar posibles alteraciones y, de ser necesario, establecer un plan de corrección óptica o derivación médica.
3. Riesgos y molestias
Comprendo que el examen es un procedimiento no invasivo y de bajo riesgo. Algunas pruebas pueden generar molestas temporales como deslumbramiento, visión borrosa momentánea o ligera incomodidad durante la aplicación de gotas o exposición a luz intensa.
4. Confidencialidad
Toda la información obtenida durante el examen será tratada de forma confidencial y utilizada únicamente con fines clínicos y de seguimiento visual.
5. Consentimiento
He tenido la oportunidad de realizar preguntas sobre el procedimiento, las cuales fueron respondidas satisfactoriamente.
Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes o durante el examen, sin que ello afecte mi atención.
Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes o durante el examen, sin que ello afecte mi atención.
Por lo tanto, autorizo de forma libre y voluntaria la realización del examen completo de óptica (DMO) descrito anteriormente.
Firma del paciente: ____________________________
D.I.: ____________________________
Fecha: ____ / ____ / _______
Firma del profesional responsable: ______________________________
Dra. LUZ AMANDA MALDONADA
C.C. Archivo.