NIT: 23.926.619-7
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
DILATACIÓN DE PUPILAS
Yo, ____________________________________________, con documento de identidad N.° ____________________, declaro que he sido informado(a) por el profesional de salud visual de Óptica DMO sobre el procedimiento de dilatación pupilar, que consiste en la aplicación de gotas oftálmicas para aumentar temporalmente el tamaño de la pupila y permitir una mejor evaluación del fondo del ojo y otras estructuras internas del mismo.
Se me ha explicado de forma clara y comprensible lo siguiente:
- Propósito del procedimiento: Facilitar un examen ocular más completo y preciso para detectar posibles alteraciones o enfermedades oculares.
- Efectos esperados: Visión borrosa y sensibilidad a la luz durante un periodo aproximado de 4 a 8 horas, pudiendo variar según el paciente.
- Recomendaciones posteriores:
- Evitar conducir, leer o manipular maquinaria durante el tiempo que dure el efecto de las gotas.
- Usar gafas de sol para reducir la molestia causada por la luz.
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- Posibles efectos secundarios: Enrojecimiento ocular leve, ardor transitorio, aumento de la presión intraocular en casos específicos o reacción alérgica (rara).
- Alternativas: Se me ha informado que existen otros métodos de evaluación ocular, aunque con menor detalle diagnóstico.
- Consentimiento: Comprendo la información anterior, he tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas han sido respondidas satisfactoriamente.
Autorizo voluntariamente la aplicación de las gotas para dilatación pupilar, eximiendo a Óptica DMO y a su personal profesional de cualquier responsabilidad derivada de efectos normales o previsibles del procedimiento.
Firma del paciente: ____________________________
DI: ____________________________
Fecha: ____ / ____ / _______
Firma del profesional responsable: ______________________________
Dra. LUZ AMANDA MALDONADA
C.C. Archivo.