NIT: 23.926.619-7
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
CIRUGÍA
Yo, ____________________________________________, mayor de edad, identificado(a) con documento No. ________________________, en pleno uso de mis facultades mentales y en conocimiento de mis derechos, otorgo mi consentimiento informado para la realización del procedimiento quirúrgico ocular que me ha sido indicado por el profesional responsable de mi atención en Óptica DMO.
1. Información del procedimiento
He sido informado(a) de manera clara, comprensible y suficiente sobre:
- La naturaleza del procedimiento quirúrgico ocular que se realizará, incluyendo su objetivo principal y la técnica que se empleará.
- Las alternativas terapéuticas disponibles, incluyendo la posibilidad de no realizar el procedimiento.
- Los beneficios esperados y la probabilidad razonable de éxito.
- Los riesgos y complicaciones posibles, que pueden incluir, entre otros: infección, inflamación, sequedad ocular, pérdida parcial o total de visión, necesidad de procedimientos adicionales, molestias transitorias o permanentes, y resultados diferentes a los esperados.
2. Profesional responsable
He sido informado(a) de que la cirugía será realizada por el/la Dr(a). ________________________________________, con número de registro profesional ____________________________, quien ha resuelto mis dudas y me ha explicado en lenguaje comprensible los alcances y limitaciones del procedimiento.
3. Consentimiento voluntario
Declaro que:
- He tenido la oportunidad de hacer todas las preguntas que considero necesarias y he recibido respuestas satisfactorias.
- Comprendo que, aunque el procedimiento se realice bajo las mejores condiciones médicas y con personal calificado, no existe garantía absoluta de éxito ni ausencia total de riesgos.
- Autorizo de manera libre, voluntaria y consciente la realización del procedimiento quirúrgico ocular indicado.
4. Uso de datos e imágenes
Autorizo o ( ) No autorizo el uso de mis datos clínicos e imágenes médicas (fotografías, registros oculares, etc.) con fines científicos, académicos o de seguimiento clínico, garantizando la protección de mi identidad.
5. Firma de consentimiento
Declaro haber leído y comprendido el contenido de este documento y otorgo mi consentimiento informado.
Firma del paciente: ____________________________
DI: ____________________________
Fecha: ____ / ____ / _______
Firma del profesional responsable: ______________________________
Dra. LUZ AMANDA MALDONADA
C.C. Archivo.