NIT: 23.926.619-7
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
EXHONERACIÓN DE RESPONSABILIDADES
Yo,__________________________________________________, con documento de identidad número _____________________, declaro haber sido informado(a) de manera clara y comprensible acerca de los servicios ópticos y/o optométricos que me serán prestados en ÓPTICA DMO, así como de las recomendaciones, limitaciones y posibles resultados asociados al uso de los productos ópticos (lentes, monturas, tratamientos especiales, etc.).
1. Reconocimiento de información recibida
He sido informado(a) sobre:
- Los resultados de mi evaluación visual y las recomendaciones del profesional.
- Las características técnicas de los lentes y monturas adquiridos.
- Las posibles variaciones en la adaptación visual o percepción que pueden presentarse durante el uso inicial de los productos.
- La necesidad de cumplir con los controles o revisiones sugeridas por el profesional.
2. Limitaciones de responsabilidad
Entiendo y acepto que:
- ÓPTICA DMO y su personal actúan dentro del ámbito de la optometría y la óptica, y no sustituyen diagnósticos ni tratamientos médicos oftalmológicos.
- Los resultados pueden variar según las condiciones visuales, hábitos y cuidados personales.
- La empresa no se hace responsable por el mal uso, manipulación inadecuada, pérdida o daño de los productos después de su entrega.
- Cualquier incomodidad o variación visual deberá ser comunicada dentro del período de garantía especificado.
3. Consentimiento informado
Declaro que todas mis dudas fueron resueltas satisfactoriamente, que entiendo la información proporcionada y que autorizo de manera voluntaria la realización de los servicios ópticos y optométricos ofrecidos por ÓPTICA DMO, así como la elaboración y entrega de los productos ópticos correspondientes.
4. Exoneración
Por medio de la presente, exonero a ÓPTICA DMO, sus profesionales y colaboradores de toda responsabilidad civil, contractual o extracontractual, derivada de los resultados que puedan surgir del uso de los productos o servicios, siempre que estos hayan sido elaborados y entregados conforme a las especificaciones informadas.
Firma del paciente: ____________________________
DI: ____________________________
Fecha: ____ / ____ / _______
Firma del profesional responsable: ______________________________
Dra. LUZ AMANDA MALDONADA
C.C. Archivo.